Dokumentasjon, plan og rapport i kommune-Norges nye epj

Vi har tidligere skrevet om strukturert dokumentasjon i kommune-Norges nye pasientjournal, Visma Flyt Helse, ved bruk av ICNP-begreper. I tillegg til standardisert språk vil vi legge til rette for tilpasset dokumentasjon ut fra hvilken rolle du er logget inn med i journalen. Fysioterapeuten, ergoterapeuten, legen, osv., vil ha tilpasset EPJ ut i fra sin arbeidshverdag, og sitt behov.

Strukturerte data gir felles forståelse av strukturert dokumentasjon, og muliggjør sporbarhet, søking og gjenbruk av pasientens informasjon i en elektronisk pasientjournal. Felles språk gir enklere og mer forståelig språk, og bedre pasientsikkerhet.

I denne artikkelen kan du lese mer om hvordan Visma legger til rette for dokumentasjon av plan og rapport med bruk av felles språk og metodikk i tiltaksplan og rapportskriving. Og hvordan det vises i løsningen avhengig av hvilken rolle du er pålogget med, og med bruk av felles språk og metodikk i tiltaksplan og rapportskriving.

Denne artikkelen er en del av en serie artikler vi har skrevet om utviklingen av Kommune-Norges nye pasientjournal, Visma Flyt Helse. De andre artiklene i serien kan du lese her:

1. Kommune-Norge trenger en ny pasientjournal nå
2. IT-sikkerhet og personvern i fremtidens journalsystem
3. Strukturert dokumentasjon med ICNP
4. Brukeropplevelse i fremtidens journalsystem
5. Kommunene med viktige bidrag i utviklingen av fremtidens EPJ
6. Standarder og fellesløsninger sikrer god samhandling i pasientjournalen

Planområde og dokumentasjonskategori

I en pasientjournal har rollene tilgangspunkt for hva du skal få lese og registrere. Det vil si at du som helsefagarbeider for eksempel har tilgang til å lese og skrive alt på helsehjelpsdokumentasjon, men at du kun får lesetilgang på legedokumentasjon. 

Tilsvarende vil du kunne registrere en rapport på pasientens fysioterapitiltak som du utfører, men du har ikke anledning til å registrere et nytt fysioterapitiltak, da må du ha rollen fysioterapeut. 

På denne måten autoriseres det for hva den enkelte ansatte kan lese, registrere eller redigere i plan eller rapport. Dette gir en sikkerhet for pasient og ansatte, da man har tilgang til å lese eller skrive på det man i sin tjenstlige utførelse har adgang til. Det som leses og registreres blir logget i en aktivitetslogg. 

Tilpasset dokumentasjon

I møter med kommuner, og andre interessenter, har Visma sett behovet kommunene har for å tilpasse dokumentasjonen til de ulike fagområdene. Dette er løst ved at hva du ser i løsningen, avhenger av hva du i din rolle har behov for. 

Er du for eksempel sykepleier og helsefagarbeider og jobber i hjemmetjenesten, får du standardiserte begreper med ICNP for å dokumentere helsefag. Jobber du på et sykehjem får du det samme. For andre fagområder er det lagt til rette for foretrukket metodikk, terminologi og lokale koder.

Som fysioterapeut eller ergoterapeut jobber du gjerne etter ICF-kodeverket. I skrivende stund er ikke disse tilrettelagt for bruk som standardiserte koder, derfor har vi i stedet endret bildene til å tilpasse ICF så langt det lar seg gjøre. Ledetekster og overskrifter endres, og også her er det hjelpetekster for hva som skal beskrives i de ulike feltene. Fysioterapeuter og ergoterapeuter knytter gjerne tiltak til funksjonsevne i forhold til deltagelse, aktivitet, kroppsstruktur/funksjon og/eller miljø. De vil også kunne knytte medisinske diagnoser som bakgrunn for pasientens funksjonsevne. 

I møter med leger har vi fått tilbakemelding på at de vil skrive fortløpende notater og det leverer vi i dokumentasjonsdelen av Visma Flyt Helse.

Lokalt kodeverk og standardiserte koder

Det er lagt til rette for fire planområder i Visma Flyt Helse:

1. Helsehjelp

2. Fysioterapi/ergoterapi (skisse)

3. Miljøarbeid, praktisk bistand

4. Konsultasjon

Hver av disse planområdene kan knyttes til dokumentasjonskategorier som kommunene selv kan opprette som lokale koder. Kodene benyttes for å definere kategorier innenfor planområdene hvis kommunen ønsker det, og dermed også å autorisere for lese- eller skrivetilgang (registrere/redigere), eller ingen tilgang.

For Helsehjelpsdokumentasjon benyttes ICNP-begreper som er en integrert del av SNOMED CT. Her får du brukerstøtte i valg av begrep om du tar utgangspunkt i en veiledende plan for pasientens problem/behov.

For fysio/ergoterapi, og miljøarbeid/praktisk bistand, vil det bli mulig å benytte koder fra SNOMED CT så snart det er klart for dette. Direktoratet jobber med begrepsliste for Helsefag, og denne vil vi importere når det gis tilgang til det. 

For leger og psykologer, som skal bruke Flyt Helse, vil bruk av dokumentasjonskategori og tilgangen til denne være forskjellen på hva du får se i løsningen. Det er lagt til rette for rapporttyper som Journalnotat, Legemiddelgjennomgang og Årskontroll.

Hvordan vi har jobbet for å komme fram til dette?

Vi har jobbet på flere ulike måter for å komme fram til hvordan vi skal utvikle dokumentasjon i Visma Flyt Helse. Vi har hatt møter med referansekommuner og andre kommuner i flere omganger, og da med systemadministratorer og fagressurser, sykepleiere, vernepleiere, helsefagarbeidere, fysio/ergoterapeuter og leger. I tillegg har vi hatt flere møter med andre aktører som Sykepleierforbundet, Fellesorganisasjonen og Direktoratet for E-helse. Dette har gitt oss bakgrunn for å starte arbeidsprosessen med analyse og konsept.

Deretter utarbeidet vi skisser for å vise hvordan vi tenker å implementere det vi, sammen med eksterne aktører, har kommet frem til. Dette designet blir presentert som et forslag til løsning, og til videre diskusjon, med våre referansekommuner. For å kvalitetssikre arbeidet har det vært gjennomført brukertester med sykepleiere, vernepleiere og leger.

Utviklingen er i gang, og referansekommunene skal teste dokumentasjon i plan og rapport underveis. Til slutt vil pilotkommunene starte opp med bruk av vår nye dokumentasjonsløsning. Det vil selvsagt være mulig å utføre endringer ved behov også etter at Visma Flyt Helse er i bruk ute i kommunene.

Tilpasninger for en bedre hverdag 

Ved bruk av Visma Flyt Helse får helsepersonell strukturerte koder og felles terminologi der nasjonale myndigheter legger til rette for dette. Data vil kunne gjenbrukes i løsningen og helsepersonell slipper å skrive samme data flere ganger. Dermed vil pasienten slippe å gjenfortelle sin historie flere ganger, noe som er en utfordring mange opplever i møte med ulike instanser i helsevesenet. Når det er klart for det, vil data kunne deles fra Visma Flyt Helse.

Ved pålogging velger den ansatte rolle, og det er denne rollen som ligger til grunn for hva vedkommende ser i løsningen. Visma Flyt Helse er tilpasset rolle og gir dermed tilgang til ulike bilder/informasjon og beslutningsstøtte for dokumentasjon. Det gjør det enklere for den ansatte, og det øker pasientsikkerheten.

Søk og tilgang til journalen forenkles og effektiviseres ved at helsepersonell kan filtrere rapporter, og lagre disse til sitt bruk, slik at de enkelt kan gjenbruke disse.