Dagens pasientjournaler inneholder mye ustrukturert data, og fritekst er den vanligste metoden for dokumentasjon i kommunehelsetjenesten. Verdens Helseorganisasjon (WHO) har anerkjent International Classification for Nursing Practice (ICNP) til bruk i sykepleiepraksis for klassifisering av pasientdata og klinisk aktivitet.
Begrepene som i dag benyttes i ulike virksomheter og i ulike EPJ-systemer varierer, og ofte dokumenteres pasientens status, behov, mål og tiltak gjennom ustrukturert fritekst. Bruk av fritekst uten struktur gir risiko for feiltolkninger av viktig informasjon, man får gjerne ikke god nok beslutningsstøtte og det kan hindre benyttelse av data til kvalitetsforbedringsarbeid, forskning og ledelse. Løsningen for utfordringen skissert er struktur og standardisering.
INCP er et refset i SNOMED CT. Dette anbefales benyttet for å sikre best mulig samhandling på tvers av faggrupper.
Norsk Sykepleierforbund (NSF) har i flere år jobbet aktivt for at ICNP skal tas i bruk av norske sykepleiere og anbefaler ICNP som nasjonalt felles språk til bruk i elektroniske pasientjournaler.
Hva er bra med SNOMED CT?
Felles terminologi og koder kalles fellesspråk. ICNP er et fellesspråk som støtter sykepleiepraksis og sykepleiernes behov for dokumentasjon av helsehjelp, og inneholder sykepleiediagnoser, tiltak og resultater.
Strukturerte data gir felles forståelse av strukturert dokumentasjon, og muliggjør sporbarhet, søking og gjenbruk av pasientens informasjon i en elektronisk pasientjournal. Terminologien egner seg godt for bruk i veiledende planer. Pasientjournalen vil dermed kunne inneholde et mer likt og tydelig språk.
Nasjonale veiledningsplaner og SNOMED CT
En mulig måte å benytte terminologi på i en pasientjournal er en veiledende plan. Slike veiledningsplaner er nå utviklet av fagmiljøer sammen med Norsk Sykepleierforbund, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Vestfold og Universitetet i Agder. Disse inneholder koder fra SNOMED CT-browseren og kan benyttes i planlegging og dokumentasjon av helsehjelp. Dette for å jobbe systematisk og kunnskapsbasert, og dermed effektivisere og forenkle dokumentasjonsprosessen.
Til nå er det utviklet 33 slike nasjonale veiledende planer. Bruk av veiledende planer med kodet informasjon om problem/behov, mål, ressurser og tiltak vil kunne føre til økt pasientsikkerhet og kvalitet i behandling av pasienten. Veiledende planer vil kunne gi lik dokumentasjon i hele virksomheten og forenkle utveksling av pasientinformasjon til andre samhandlingsparter.
Sykepleieprosessen
Ved beskrivelse av Behov/problem, vil koder fra SNOMED CT benyttes, enten fra Veiledende planer eller fra SNOMED CT-browser, der det ikke finnes veiledende planer.
For ønsket resultat eller mål finnes det også SNOMED CT-koder, i tillegg til tiltak/intervensjon, og oppnådd resultat/evaluering.
Som sykepleier kartlegger man og observerer brukers situasjon og behov. Sykepleieren vil se pasientens ressurser, og benytte erfaringsbasert og kunnskapsbasert støtte til å beskrive risiko, og utarbeide plan for den enkelte pasient. Sykepleieren vil dermed beskrive problemet eller behovet, og bakgrunn for de mål, og tiltak som settes for den enkelte pasient.
Helsearbeidere kvitterer for utført tiltak, og skriver kommentarer ved behov og der det er nødvendig. Evaluering utføres ved fastsatt tid eller underveis ved endringer i situasjonen, noe som kan føre til endring av pasientens beskrivelse for status, problem/behov, mål og tiltak.
Flyt Helse og SNOMED CT
I Flyt Helse legger vi tilrette for bruk av SNOMED CT både med og uten veiledende planer. Ved å ta i bruk veiledende planer vil systemet hjelpe til i valg av mål, ressurser og tiltak knyttet mot sykepleiediagnosen til bruk i pasientens plan. Ved bruk av mål og evaluering, vil man kunne ta ut data på hvilke intervensjoner(tiltak) som har nådd sine mål, og hvilke resultater som er oppnådd.
I Flyt Helse vil man kunne velge mellom de ulike veiledende planer, i tillegg til å velge koder fra SNOMED CT når det ikke eksisterer veiledende planer. Man vil kunne hente koder fra planen eller fra SNOMED CT browser, og skrive i fritekst der planene legger til rette for dette, f.eks tiltak, for å sikre at pasientens individuelle behov og mål blir ivaretatt.
Visma Flyt ønsker å tilpasse dokumentasjon ut fra rolle og pasienttype, og legger tilrette for å utvikle bruk av strukturert dokumentasjon for andre roller som fysioterapeuter, tilsynsleger og vernepleiere.
Bruker du Visma Profil i dag, og er community-bruker, kan du få en sniktitt fra utviklingen av Flyt Helse her.
Hva bør kommuner forberede seg på?
I dagens løsninger benyttes ofte egenformulert kodeverk som kan være ulikt fra kommune til kommune. Det er utstrakt bruk av fritekst, og lite strukturerte data med felles terminologi.
For å lykkes i innføring av felles nasjonalt språk med SNOMED CT og veiledende planer, bør kommunene se på kompetanse, arbeidsprosesser, rutiner og holdninger. Dette bør forankres på ledernivå, og opplæring gis til alle medarbeidere.
Gevinst med strukturert dokumentasjon
Ved å ta i bruk felles terminologi, og veiledende planer, vil man få bedre kvalitet på dokumentasjon og pasientinformasjon. Det vil effektivisere og forenkle søk for å finne relevant informasjon. Det gir mulighet for prosesstøtte, erfaringsbasert og kunnskapsbasert praksis. Man kan få en mer effektiv dokumentasjon ved god kunnskap om veiledende planer og gjenbruk av data.
Forbedret statistikk og kvalitetsindikatorer, rapportering, aggregering av data til forskning, forbedret tverrfaglig samarbeid og kompetanseheving blant helsearbeidere, er andre gevinster vi vil oppnå.
Ønsker du å vite mer om Flyt Helse kan du lese mer og ta kontakt med oss på våre nettsider. I tillegg kan du der få gratis tilgang til vårt nyeste nettseminar hvor vi presenterte, og demonstrerte live, det aller siste fra utviklingen av Kommune-Norges nye pasientjournal.